قانون التأمين الصحي اليمني

قانـــون رقــــم (  9   ) لسنـــــة 2011م

بشـــــأن التأمــــين الصحــي الاجتماعــي

باسم الشعب :

رئيس الجمهورية :

• بعد الإطلاع على دستور الجمهورية اليمنية .
• وبعد موافقة مجلس النواب .

( أصدرنا القانون الأتي نصه )

الفصل الأول

التسميــــــة و التعــــاريف

مادة (1) : يسمى هذا القانون (قانون التأمين الصحي الاجتماعي)

مادة (2) : يقصد بالألفاظ والعبارات الواردة أدناه أينما وردت في هذا القانون المعاني المبينة قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:

الفصل الثاني

الأهـــــداف ونطـــاق السريـــــان

مادة (3) : يهدف هذا القانون إلى ضمان حق المؤمن عليه في الحصول على خدمات الرعاية الطبية في جهة العلاج وفقاً للأسس والشروط المنصوص عليها في هذا القانون ولائحته التنفيذية.

مادة ( 4) :   أ- يكون التأمين إلزامياً للفئات الآتية:

• الموظفون في وحدة الخدمة العامة.
• العاملون لدى صاحب عمل الخاضعون لقانون العمل.
• المؤمن عليه من غير اليمنيين العاملين لدى أي من وحدات الخدمة العامة أو صاحب عمل بموجب عقود لا تقل مدة كل منها عن سنة وذلك دون إخلال بأحكام أي اتفاقية تكون اليمن طرفاً فيها.
• المتقاعدون .

ب- يكون التأمين اختياريا للفئات الآتية :

• الموظفون أو العاملون الذين انتهت خدماتهم بسبب بلوغهم السن القانونية لانتهاء الخدمة أو بسبب عجزهم نتيجة المرض دون أن يكون لهم معاش تقاعدي على أن يستمروا في دفع اشتراكات التأمين بنفس النسب التي كانوا يدفعونها قبل انتهاء خدماتهم.
• الموظفون أو العاملون المنتهية خدماتهم لأي سبب كان قبل صدور هذا القانون ولم يكن لهم معاش تقاعدي شريطة أن يدفعوا اشتراكات التأمين المقررة بموجب أحكام هذا القانون وفقاً للأسس والشروط التي تحددها اللائحة.
• ورثة الموظف أو العامل المتوفي إذا كانوا يتقاضون معاشاً تقاعدياً من أي من صناديق التقاعد وفقاً لما تحدده اللائحة من أسس وشروط وإجراءات.
• ورثة المتقاعد المتوفى إذا كانوا يتقاضون معاشاً تقاعدياً من أي من صناديق التقاعد وفقاً لما تحدده اللائحة.
• أي فئة من الفئات غير المنصوص عليها في البنود (1، 2، 3، 4) من الفقرة (ب) من هذه المادة يقرر مجلس الوزراء جواز استفادتها من التأمين وفقا لأحكام هذا القانون.

ج – لا يتعارض هذا النوع من التأمين مع أي مزايا مكتسبة حاصل عليها الموظف في جهة عملة .

مادة (5) : يقصد بالتأمين الصحي الاجتماعي في هذا القانون تأمين خدمات الرعاية الطبية للمؤمن عليه في حالتي:

1- المرض.

2- إصابة العمل.

مادة ( 6) :  تطبق أحكام هذا القانون على الفئات المنصوص عليها في المادة (4) من هذا القانون  بصورة تدريجية ومرحلية وفقاً للسياسات والخطط المنفذة التي تعدها الهيئة.

الفصــــل الثـــالث

مصــــادر تمويـــل التأمـــين الصحـــي

 وحـــالات وقف استقطاعـــات الاشتراكـــات

مادة (7) : يمول التأمين الصحي الاجتماعي من الموارد الآتية :

• ‌أ- حصة وحدة الخدمة العامة / صاحب العمل والتي لا تقل عن6% من المرتب / الأجر الكامل من المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون .
• ‌ب- حصة الموظف / العامل والتي لا تتجاوز 5 % من المرتب / الأجر الكامل للمؤمنين عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون .
• ‌ج- الغرامات المفروضة على أصحاب العمل المتأخرين عن سداد اشتراكات التأمين .
• ‌د- أي هبات أو معونات أو كفالات محلية أو دولية من الأفراد أو المنظمات .
• ‌ه- عوائد استثمارات أموال الصندوق .
• ‌و- أيه موارد أخرى لا تتعارض وأحكام القوانين النافذة.

مادة (8):  يجوز احتساب نسبة مساهمة على  المؤمن عليهم  من قيمة  الأدوية المصروفة من جهة العلاج وبنسبة لا تتجاوز 15% عدا أدوية الأمراض المزمنة والمستعصية وأدوية العمليات الجراحية ويعفى المؤمن عليه من المساهمة في حالة إصابة العمل .

مادة (9)  : تحدد اللائحة الأسس والشروط والضوابط التي يتوجب على المؤمن عليه التقيد بها عند المرض وأثناء العلاج بما لا يخالف أحكام هذا القانون.

مادة (10) : يوقف استقطاع اشتراكات التأمين الصحي على المؤمن عليه في أي من الحالات الآتية :

• مدة العمل لدى جهة لا تخضع لهذا القانون ما لم يستمر في دفع اشتراكات التأمين بذات النسبة التي كان يدفعها سابقاً.
• مدة البقاء خارج الجمهورية لأي سبب من الأسباب عدا حالات المهمات الرسمية المكلف بها من وحدة الخدمة العامة أو من صاحب العمل وفقاً لما تحدده اللائحة من شروط ولا يسري هذا الاستثناء على أعضاء السلك الدبلوماسي اليمني العاملين خارج الجمهورية.
• انتهاء خدمة الموظف أو العامل المؤمن عليه لأي سبب من أسباب انتهاء الخدمة دون أن يستحق معاشاً تقاعدياً ما لم يستمر بدفع اشتراكات التأمين بذات النسبة التي كان يدفعها قبل انتهاء خدمته وفقاً للمواعيد والأسس التي تحددها اللائحة.

مادة (11) : لا يجوز لوحدة الخدمة العامة / صاحب العمل استقطاع أي مبالغ من اشتراكات المؤمن عليه تحت مسمى عمولات تحصيل أو أي مسمى آخر .

الفصـــــل الرابــــــع

خدمـــــات التأمــــين الصحـــــي

مادة (12) :  يغطي الصندوق المنصوص عليه في هذا القانون الخدمات الطبية التالية:

• الكشف الطبي من قبل أطباء العموم والأخصائيين والاستشاريين في جهات العلاج.
• نفقات المعالجة والإقامة في جهات العلاج في الحالات العادية والطارئة والعناية المركزة.
• الأدوية والمستلزمات الطبية .
• الخدمات التشخيصية من تحاليل مخبريه وفحوص إشعاعية وما في حكمها.
• العمليات الجراحية عدا جراحة التجميل غير الناشئة عن إصابة عمل.
• رعاية المؤمن عليها أثناء الحمل والولادة وكذلك حديثي الولادة والخدج.
• المعالجة الأساسية للأسنان بحيث لا تشمل الزراعة والتقويم ما لم يكن ناشئاً عن إصابة عمل.
• العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل وكذا الأطراف والأجهزة الصناعية التعويضية والعدسات الطبية.
• الأمراض المستعصية والمزمنة للقلب والكلى والكبد والمخ والسرطان والأمراض النفسية.

مادة (13) : تؤدى الخدمات الطبية للمؤمن عليهم من خلال التعاقد مع جهة العلاج سواء كانت حكومية أم تعاونية أم أهلية وتبين اللائحة شروط التأهيل وأسس ومعايير الاعتماد وقواعد إجراءات الاختيار والمفاضلة بين المتقدمين وسائر الأحكام التكميلية والتفصيلية المنفذة لهذه المادة التي تخضع لها هذه الجهات

مادة (14) : لا يجوز لأي وحدة خدمة عامة /صاحب عمل أن يطلب من الصندوق التعاقد مع أي جهة علاج  معتمدة  سواء أكانت حكومية أم خاصة باعتبار أن المؤمن عليه من حقه طلب الخدمة من أي جهة علاج متعاقدة مع الصندوق  .

مادة (15) : لا يجوز للصندوق إبرام أي اتفاقيات وسيطة  لتحصيل الاشتراكات  من وحدة الخدمة العامة / صاحب العمل أو لغرض التعاقد مع جهة العلاج.

مادة (16) : للهيئة حق الإشراف والرقابة والتفتيش على جهة العلاج للتأكد من تطبيقها الشروط والأسس والمعايير والتأكد من سلامة الإجراءات الفنية والمالية للوثائق المقدمة من قبلهم وفقا لأحكام هذا القانون ولائحته التنفيذية .

مادة (17) :  للصندوق انتداب من يراه من الفنيين والمتخصصين للتفتيش على جهة العلاج فيما يخص قيامها بتقديم خدمات الرعاية الطبية المنصوص عليها في المادة (12) من هذا القانون للتأكد من التزامها بالأسس والشروط والمعايير الواجب مراعاتها في تقديم الخدمة وإعداد التقارير اللازمة بنتائج التفتيش لاتخاذ ما يراه بشأنها وفقاً للتشريعات النافذة.

الفصل الخامس

إدارة التـــــــأمين

مادة (18) :

• ‌أ- إنشاء الهيئة : تنشا هيئة تسمى الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي تقوم على متابعة وتقييم سير نظام التأمين الصحي الاجتماعي المنصوص عليه في هذا القانون واقتراح السبل والآليات الكفيلة بضمان التوازن المالي للصندوق ويحدد القرار الجمهوري تشكيل مجلس الإدارة وتحديد اختصاصاته .
• ‌ب- مهام وأهداف الهيئة :
• المتابعة الدورية لنظام التأمين الصحي .
• تقييم وضعيته المالية .
• اقتراح الآليات الكفيلة لضمان التوازن المالي للصندوق .
• إبداء الرأي في كافة المسائل المتعلقة بسير نظام التامين الصحي بناءا على التقارير المعدة من قبل الصندوق أو المتوفرة من أعضاء مجلس إدارة الهيئة .
• وضع وإقرار الخطط والسياسات الكفيلة بتطبيق نظام التأمين الصحي وبصورة تدريجية ومرحلية .
• الإشراف على المركز المالي لصندوق التامين الصحي الاجتماعي.
• اقتراح التعديلات التي يمكن إدخالها على نظام التأمين الصحي إذا دعت الضرورة لذلك
• أي مهام أخرى يحددها القرار الجمهوري الصادر بشأنها في سبيل تحقيق أهداف الهيئة .

مادة (19) : ينشأ بموجب هذا القانون صندوق يسمى (صندوق التأمين الصحي الاجتماعي) ويتمتع بالصفة الاعتبارية وله ذمه ماليه مستقلة يخضع لإشراف الهيئة وتورد إليه اشتراكات التأمين المنصوص عليها في هذا القانون وتحدد اللائحة طريقة إنشاءه وآلية التحصيل ونظام عمل الصندوق وكافة الضوابط المتعلقة بالتحصيل والصرف  بما لا يتعارض مع أحكام هذا القانون .

مادة (20) :

• ‌أ- يدير الصندوق رئيس مجلس إدارة متفرغ يعين بقرا ر جمهوري ويعين أعضاء مجلس الإدارة بقرار من رئيس مجلس الوزراء ويتكون مجلس الإدارة من:
• ممثل عن كل من وزارة الصحة العامة وزارة المالية وزارة الخدمة المدنية والتأمينات وزارة التخطيط والتعاون الدولي وزارة الشئون الاجتماعية والعمل .
• ممثلين عن الاتحاد العام لنقابات وعمال الجمهورية .
• ممثل عن اتحاد الجمعيات والمؤسسات الأهلية.
• ممثل عن اتحاد الغرف التجارية  والصناعية  .
• ممثل عن كل صندوق من صناديق التقاعد المدنية والعسكرية
• ‌ب- تحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون مهام واختصاصات ونظام عمل مجلس إدارة الصندوق .
• ‌ج- تعتبر أموال الصندوق أموال عامة تطبق عليها الانظمه المحاسبية المعمول بها وتندرج موازنة الصندوق ضمن الموازنة العامة للدولة .

مادة (21 )  :  تنشأ للصندوق فروع في المحافظات التي تتوفر فيها خدمات صحية مؤهله ومطابقة للشروط والمواصفات المقدمة من الصندوق.

مادة (22) : تعد أموال الهيئة ومصادر تمويلها مستقلة استقلالاً تاماً عن أموال صندوق  التأمين الصحي الاجتماعي ولا يجوز بأي حال من الأحوال للهيئة صرف أي مبالغ من الصندوق تحت أي مسمى .

مادة (23) : لا يجوز بأي حال من الأحوال استثمار أموال صندوق  التأمين الصحي الاجتماعي في أعمال المضاربة أو المتاجرة في الأموال المنقولة .

مادة (24) : 1-يتم فحص المركز المالي للصندوق من قبل الهيئة مرة على الأقل كل ثلاث سنوات بمعرفة جهة استشارية مختصة بالدراسات الاكتوارية وتبين اللائحة طريقة اختيار هذه الجهة ومن يحدد أتعابها.

2- يجب أن يتناول فحص المركز المالي للصندوق تقدير قيمة الالتزامات القائمة، فإذا تبين وجود عجز وجب أن توضح الجهة الاستشارية المختصة بالدراسات الاكتوارية أسباب العجز والوسائل الكفيلة لتلافيه، وعلى أن تقوم الحكومة بتسديده، ويعتبر ما تدفعه الحكومة من العجز دين على الصندوق يلتزم بتسديده من أي فائض يتوفر لديه في السنوات المقبلة .

3- إذا تبين من التقارير وجود فائض فيرحل هذا المال إلى حساب خاص، ولا يجوز التصرف فيه إلا في غرض أو أكثر من الأغراض الآتية:

أ‌- تسوية كل أو بعض العجز الذي سددته الحكومة.

ب‌- تكوين احتياطي عام بنسب وفقا لنتائج الدراسات الاكتوارية.

ج‌- تحسين نوعية وجودة خدمات التأمين الصحي المقررة بموجب هذا القانون .

الفصـــــل الســـــــادس

العقــــــــــــوبات

مادة (25) :  يعاقب صاحب العمل الذي يمتنع عن دفع التامين الصحي الاجتماعي للعاملين في مؤسسته بغرامة قدرها 1% من قيمة تلك المستحقات .

مادة (26) : مع عدم الإخلال بأي عقوبة أشد منصوص عليها في أي قانون أخر يعاقب كل من  خالف أحكام المادة ( 39 ) من هذا القانون بالحبس مدة لا تزيد عن سنتين أو بغرامه لا تزيد عن مبلغ مائتين ألف ريال .

مادة (27)  : يعاقب مسئولو وحدات الخدمة  العامة  الذين تسببوا بعدم توريد الاشتراك الشهري الخاص  في جهات عملهم  بدفع  غرامة مقدارها مائتين ألف ريال أو بالحبس مدة لا تزيد عن  ستة أشهر .

مادة (28) : مع استرداد المبالغ الناتجة عن الحصول على منافع طبية غير مستحقة يعاقب بمبلغ لا يقل عن مائة ألف ريال ولا يزيد عن خمسمائة ألف ريال :

• كل من تحايل أو أقدم على الحصول على منافع طبية غير مستحقة .
• كل شخص تواطأ مع المنتفعين من أحكام هذا القانون لأجل الحصول على منافع لا يستحقونها .
• كل شخص غير أو يغير وجهة المنتفعين بأحكام هذا القانون إلى جهة علاج أخر بواسطة الإكراه أو التهديد أو الابتزاز أو تجاوز النفوذ أو بتقديم وعود مادية.
• كل جهة علاج تطلب بالاستناد إلى مقتضيات هذا القانون الأجر عن أعمال مهنية لم يتم القيام بها أو مواد لم يتم تسليمها ، وفي حالة العود تضاعف العقوبة ولا تحول العقوبات المنصوص عليها في هذه المادة دون تطبيق عقوبات أشد في تشريعات أخرى ويحتفظ الصندوق بحقه في مطالبة المخالف بغرامات لا يقل مبلغها عن المبالغ التي أسندت بغير حق .

الفصل السابع

أحكــــــام عامـــــة وختاميــــــة

مادة (29) : يبدأ الصندوق  بتقديم خدماته بعد مرور ستة  أشهر من تاريخ تنفيذ  هذا القانون لغرض إصدار اللائحة التنفيذية لهذا القانون ولتتمكن الهيئة والصندوق من إعداد البنية التحتية وقاعدة البيانات وتحصيل اشتراكات المؤمن عليهم وإعطاء الفرصة لجهة العلاج للتأهيل.

مادة (30) : 1-على وحدة الخدمة العامة وصاحب العمل سداد كامل الاشتراكات المستحقة عليها/عليه وتلك التي تستقطع من إجمالي مستحقات المؤمن عليهم الخاضعة للاستقطاعات التأمينية إلى حساب الصندوق في البنك المركزي أو فروعه في المحافظات بحيث لا يقبل أي شيك مرتبات إلاَ بشيك اشتراكات  التأمين الصحي.

2–  على الهيئة العامة للتأمينات والمعاشات وصندوق التقاعد العسكري وصندوق التقاعد للداخلية والأمن مسئولية استقطاع حصة الاشتراكات الشهرية من معاشات التقاعد للموظفين المتقاعدين وتتولى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية استقطاع حصة الاشتراكات الشهرية من معاشات التقاعد للعاملين المتقاعدين بالقطاع الخاص وعلى هذه الجهات تحويل الاشتراكات المستقطعة إلى حساب الصندوق في البنك المركزي أو فروعه في المحافظات وفقاً لما تحدده اللائحة.

مادة (31) :   على وحدة الخدمة العامة وصاحب العمل المؤمن لدى الصندوق تقديم بيانات دورية إجمالية ومفصلة إلى الهيئة والصندوق كل ستة أشهر عن الاشتراكات الواجب توريدها لحساب الصندوق وفقاً لأحكام هذا القانون والشروط والإجراءات التي تحددها اللائحة.

مادة (32) :  وحدة الخدمة العامة وصاحب العمل المؤمن لدى الصندوق مسئولان مسئولية مباشرة عن حصصهم في اشتراكات التأمين واستقطاع حصص اشتراكات المؤمن عليهم المقررة في هذا القانون وتوريدها إلى حساب الصندوق بالبنك المركزي أو فروعه في المحافظات في المواعيد المحددة لصرف المرتبات/ الأجور الشهرية وفقاً لما تحدده اللائحة.

مادة (33) :   على وحدة الخدمة العامة وكل صاحب عمل مؤمن لدى الصندوق مشمول بأحكام هذا القانون التقدم بطلب القيد إلى الصندوق، والالتزام بتسجيل الموظفين والعاملين لديهم، وتحدد اللائحة قواعد وإجراءات القيد والتسجيل وكيفية الحصول على شهادات وبطاقات التأمين والسجلات التي يتوجب الاحتفاظ بها.

مادة (34) :   تعفى أموال التأمين الصحي الاجتماعي الثابتة والمنقولة –بما فيها المستوردة- وجميع عملياتها الاستثمارية من جميع أنواع الضرائب والرسوم المفروضة بموجب القوانين النافذة.

مادة (35):  1-تعفى كافة اشتراكات التأمين التي تستقطع من إجمالي مستحقات المؤمن عليهم الخاضعة للاستقطاعات التأمينية من جميع أنواع الضرائب.

2-تستقطع اشتراكات التأمين الصحي المنصوص عليها في هذا القانون من إجمالي مستحقات المؤمن عليهم الخاضعة للاستقطاعات التأمينية.

مادة (36) :  يكون لموظفي الصندوق الذين يصدر بتسميتهم قرار من  رئيس مجلس إدارة الصندوق صفة الأشراف والرقابة على تنفيذ أحكام هذا القانون.

مادة (37)  : على المحكمة المختصة أن تنظر وتبت بصفة مستعجلة في الدعاوى المتعلقة بمخالفة تطبيق أحكام هذا القانون.

مادة (38) : 1-تنشأ بقرار من مجلس الوزراء بناء على عرض الوزير وبعد موافقة مجلس الوزراء لجنة تسمى ( لجنة الفصل في التظلمات ) من قرارات اللجان الطبية أو جهات العلاج أو الجهات المستفيدة .

2-تتولى اللجنة المشار إليها في الفقرة (1) من هذه المادة النظر في التظلمات المرفوعة من المؤمن عليه بشأن قرارات اللجان الطبية أو جهة العلاج، وتكون قراراتها نهائية ودون الإخلال بحق المتظلم في اللجوء إلى القضاء.

3-يحدد القرار الصادر بإنشاء اللجنة المشار إليها بالفقرة (1) من هذه المادة تشكيلها ومهامها ونظام عملها.

مادة (39) :  يجب على كل من يتصل بحكم وظيفته بنظام التأمين الصحي أن لا يفشي سراً خاصاً بأحد المؤمن عليهم المرضى أو المصابين يكون قد وصل إلى علمه بأي وسيلة.

مادة (40) :  يجب تقديم خدمات التأمين الصحي للمؤمن عليه إلى أن يشفى أو يثبت عجزه، وفقاً لقرار الطبيب المعالج ومصادقة اللجنة الطبية المختصة، ولصاحب العمل أن يؤمن على العاملين معه لدى أي جهة وطنية مرخصة على أن لا تقل الخدمات التي تقدمها عن المستوى المعتمد من الهيئة .

مادة (41) :  تلتزم جهة العلاج المتعاقد معها بإخطار كل من الصندوق وجهة العمل بانتهاء علاج المصاب ومدة الأجازة المرضية الممنوحة للمريض وذلك وفقاً للنماذج والشروط والأوضاع التي تحددها الهيئة.

مادة (42) : 1-بما لا يتعارض مع أحكام قانون العمل تحدد اللائحة حالات إصابة العمل و الإجراءات التي يتوجب على وحدة الخدمة العامة أو صاحب العمل أو المصاب اتخاذها عند حدوث الإصابة.

2- يعتبر في حكم إصابة العمل كل حالة انتكاسه أو مضاعفة تنشأ عنها وكل إصابة تقع للموظف أو العامل نتيجة الإجهاد أو الإرهاق من العمل وفقا لأحكام هذا القانون .

مادة (43):   على وحدة الخدمة العامة أو صاحب العمل  المؤمن لدى الصندوق  بالتنسيق مع الصندوق    إجراء الفحص الطبي للموظفين أو العاملين المؤمن عليهم المعرضين للإصابة بالأمراض المهنية التي تحددها اللائحة في أوقات دورية أو في أي وقت تقتضيها ظروف الصحة والسلامة المهنية في العمل وعلى وحدة الخدمة العامة وصاحب العمل إبلاغ الصندوق بأي مرض مهني يصاب به الموظف أو العامل المؤمن عليه أثناء الخدمة طبقاً للأسس والمواعيد التي تحددها اللائحة.

مادة  (44):  تلتزم وحدة الخدمة العامة / صاحب العمل المؤمن لدى الصندوق  بتقديم الإسعافات الأولية للمصاب ونقله إلى جهة العلاج على نفقتها وعلى المصاب التقيد بالالتزامات والضوابط التي تحددها اللائحة عند الإصابة أو أثناء العلاج.

مادة (45) : تصدر اللائحة التنفيذية لهذا القانون بقرار جمهوري بناءً على عرض الوزير وبعد موافقة مجلس الوزراء وذلك خلال مدة لا تتجاوز ثلاثة أشهر من تاريخ صدور هذا القانون.