إدارة النفقات الطبية
إدارة النفقات الطبية
- إدارة تأمين صحي .
- إدارة صناديق التمويل الذاتي .
- إدارة لشركات التأمين .
- إدارة للحالات المرضية المباشرة .
وتقوم الشركة بذلك عن طريق برامج التأمين وبرامج
إدارة النفقات الطبية TPA التي تعمل على :
1 - تخفيف أو إزالة العبء الإداري على الإدارات العليا في تحديد أحقية وأولوية
المشتركين في تلقي الخدمات الطبية .
2 - توفير تقارير طبية لكل مشترك مزود بالكلفة المالية له وتوفير ملف مركزي دائم
لكل مريض .
3 - استخدام التقنيات الحديثة في إدارة النفقات الطبية وفق الشروط التعاقدية
المتنوعة ، ومنع أي تجاوزات بحيث يتم الإطلاع على المطالبات قبل حدوثها لإخضاعها
لشروط التعاقد واتخاذ القرار آلياً باستخدام آلية الاتصال المناسبة :
أ - وجود حدود أو أسقف للمنافع ( أجور- وصفات - خدمات ) لإحداث رقابة ذاتية .
ب
- الاتفاق مع مقدمي الخدمة على كلف محددة للإجراءات والأدوية والمستلزمات وغيرها .
ج - ضبط آلية المعالجة داخل وخارج المستشفيات :
• مطابقة الإجراء مع اختصاص الطبيب ، ومطابقة الإجراء مع إجراء أخر ، و مراقبة
الفترة مابين إجراء وآخر ( تكرار الإجراءات والزيارات ) .
• مطابقة الإجراء مع التشخيص ثم مطابقتها جميعاً مع الدواء المنصرف مع مراقبة كمية
الإجراءات والمستلزمات مع وضع الحالة المرضية .
• مطابقة الإجراء الطبي مع العمر والجنس .
• مراقبة حق الطبيب بالقيام بإجراء أو فحص أو صرف دواء معين .
• مراقبة معدل أيام الإقامة ومعدل الكلفة لكل حالة مرضية .
• للشركة الحق في الإطلاع على ملف المريض .
• تطبيق آلية تؤدي إلى تحمل مقدمي الخدمة لأي زيادات في المعالجة .
د
- ضبط آلية صرف الدواء :
•
مراقبة توافق الدواء مع الجنس و العمر .
•
مراقبة الفترات ما بين الأدوية ( تكرار صرف الأدوية ) .
•
مراقبة توافق الدواء مع غيره من الأدوية .
•
مراقبة أسعار وكميات الأدوية الموصوفة .
•
تحديد السعر الذي تتحمله شركة التأمين لكل اسم علمي من أسماء الأدوية
